Maladie d’Alzheimer : les dernières nouvelles

Voici une synthèse de ce que l’on sait aujourd’hui sur la maladie d’Alzheimer. On sait maintenant pas mal de choses au fil des recherches. Mais surout, une perspective de soin apparait enfin.

 A vrai dire, si j’y fais assez souvent allusion dans mes articles, je n’avais pas encore écrit d’article sur le sujet. Peut-être parce que ‘j’y ai été confronté dans ma famille. Peut-être aussi et surtout parce que c’était un sujet désespérant. Jusqu’à ces derniers mois, il n’y avait en effet aucune perspective crédible de soin…

Cela vient de changer. Je me suis alors décidé à faire un article. Mais comme je ne suis pas spécialiste de l’Alzheimer, j’ai donc fait appel à l’INSERM, à  France Alzheimer, à l’Institut Pasteur et à des revues scientifiques américaines pour faire cette synthèse. A priori c’est à jour. Evidemment j’ai beaucoup résumé.

Maladie d’Alzheimer : définition et données fondamentales

La maladie d’Alzheimer est une pathologie neurodégénérative progressive. Elle a été décrite en 1906 par Aloïs Alzheimer, d’où son nom. C’est une atteinte cérébrale évolutive qui rend les neurones inopérant. D’où une altération progressive des fonctions cognitives, en particulier de la mémoire, comme chacun sait aujourd’hui. Mais aussi et peut-être surtout la désorientation. Sans oublier les atteintes au langage, au raisonnement, etc.

Elle est responsable d’un retentissement croissant sur les activités de la vie quotidienne. Elle conduit progressivement à une perte d’autonomie. L’évolution de la maladie est généralement lente mais il y aussi des formes foudroyantes, heureusement rares. Quant à l’évolution, elle varie beaucoup d’un individu à l’autre en fonction notamment de son état général et de sa réserve cognitive.

La maladie d’Alzheimer est aujourd’hui la cause la plus fréquente des démences chez la personne âgée. Il y en à d’autres. Par exemple, la démence d’origine vasculaire, la démence fronto-temporale et la démence à corps de Lewy. Ces pathologies ne sont pas toujours bien distinguées de la maladie d’Alzheimer, en raison de signes cliniques proches. Toutefois, leurs mécanismes diffèrent.

Mécanisme biologique et neuropathologique de l’Alzheimer

La maladie d’Alzheimer est causée par une dégénérescence progressive des neurones. Il s’ensuit généralement une atteinte de la mémoire à court terme d’une part, et une atteinte des capacités d’orientation d’utre part. En effet, ce sont les neurones des hippocampes qui sont d’abord affectés. Or, ils jouent un rôle fondamental pour la mémoire et l’orientation dans l’espace. Ceci explique donc cela.

Pourquoi cette dégénérescence ?

On a découvert deux voies neuropathologiques très caractéristiques à l’origine de la maladie :

• l’accumulation extracellulaire de peptide bêta-amyloïde. Il est naturellement présent dans le cerveau, mais chez les patients Alzheimer, il forme des agrégats, des amas en forme de plaques. On parle pour simplifier de « plaques amyloïdes ». Ces plaques sont toxiques pour les neurones et perturbent la communication entre eux.
• la modification pathologique de la protéine Tau, une protéine qui assure le bon fonctionnement des canaux de communication et d’apport nutritifs (microtubules) dans les neurones. Elle s’accumule sous forme de filaments à l’intérieur des neurones ce qui entraîne leur dysfonctionnement puis leur mort.

Ces lésions apparaissent d’abord dans les neurones hippocampiques. Ensuite elles s’étendent progressivement à tout le cortex cérébral. C’est pourquoi d’autres troubles peuvent apparaître: perte du langage, apraxie, agnosie, troubles visuo-spatiaux et divers.

On a découvert aussi un phénomène inflammatoire cérébral et des altérations métaboliques diverses. Tout cela fait l’objet d’un très grand nombre de recherches à travers le monde. Et aujourd’hui, on soupçonne sérieusement ces phénomène de s’activer à bas bruit jusqu’à plusieurs décennies avant l’apparition des premiers symptômes. C’est une découverte importante à prendre en compte pour la prévention.

Alzheimer : symptômes et signes cliniques

Les troubles de la mémoire constituent le symptôme le plus connu, mais ce n’est pas parce qu’on a des troubles de mémoire que l’on est atteint par la maladie d’Alzheimer. Le diagnosstic suppose la présence d’autres troubles de la cognitition. Et justement la maladie d’Alzheimer peut produire de multiples signes pathologiques. Par exemple

• Désorientation temporelle et spatiale ;
• Troubles de la mémoire immédiate, oubli des événements récents ;
• Egarement d’objets, difficultés à effectuer des tâches familières ;
• Troubles du langage, de l’écriture, de la lecture ;
• Altération du jugement, difficultés de raisonnement abstrait ;
• Troubles de l’attention, perte de motivation ;
• Modifications du comportement et de la personnalité.

Pris indépendamment, ces signes ne sont évidemment pas spécifiques de la maladie d’Alzheimer. C’est leur association qui conduit à ce diagnostic.

Evolution de la maladie

Comme je l’ai indiqué plus au, l’évolution est progressive et variable selon les individus. Elle se déroule sur plusieurs années, voire des décennies.

Les médecins distinguent plusieurs stades :

• stade très léger, troubles discrets de la mémoire ;
• stade léger : diminution du volume hippocampique, oublis fréquents ;
• stade modéré : atteinte d’autres régions cérébrales, perte progressive de l’autonomie ;
• stade sévère : démence installée, perte quasi complète de l’autonomie, troubles du langage, de la marche et de la déglutition. A ce stade-là, on ne reconnait plus personne, on ne sait plus s’habiller ni même à quoi sert une fourchette ou une brosse à dents.

Certains encadrent même le « stade sévère » par un stade moyennement sévère » et un autre « très sévère ». Honnêtement, je ne vois pas trop l’intérêt de ces « stades ». Je doute d’ailleurs que ce soient des stades, ce qui supposerait des signes particuliers repérables qui signeraient le passage d’un stade à un autre. Or qu’il s’agit plutôt d’une évolution continue. Je suppose que les médecins éprouvent un besoin de classification…

Facteurs de risques et prédispositions

La maladie d’Alzheimer est une pathologie multifactorielle, avec des interactions entre facteurs génétiques, personnels et comportementaux.

• Sur le plan génétique, il existe des mutations génétiques, avec la présence des gènes APP, PSEN1, PSEN2 ou APOE. L’aspect génétique a longtemps été nié mais il existe… rarement. Il semble que ces cas ne représentent que 1 % de l’ensemble. Il existe aussi des « gènes de susceptibilité »… Cela signifie que si l’on a ces gènes, on est plus susceptible de développer la maladie que la moyenne. Là aussi l’occurence est assez faible, la majorité des personnes qui ont ces gènes ne développent pas plus d’Alzheimer que la moyenne, mais une petite minorité, si. Il y aurait aussi des formes familiales héréditaires très rares, qui seraient liées à une apparition précoce de la maladie.
• Sur le plan personnel, l’âge est certainement le facteur de risque le plus repérable. La prévalence des démences augmente de façon extraordinaire entre 65 et 85 ans. Par exemple, à 65 ans, 8 % des personnes de cet âge ont la maladie d’Alzheimer. A 85 ans, ce serait plutôt 25 %. Toutefois, les personnes à forte réserve cognitive sont très en dessous de ces chiffres. Et chez elles, si la maladie se déclenche c’est à un âge nettement plus avancé. Je n’ai pas trouvé de statistiques fiables mais des estimations de l’ordre de 5 ans de décalage par rapport à la population générale.
• Sur le plan comportemental, il existe une multitude de facteurs aggravant le risque. Je citerai en vrac : alcool, alimentation inadéquate, dépression, diabète, hypertension, solitude sociale, perte auditive sans correction, sédentarité… Les raisons sont évidemment diverses : ainsi l’alcool s’attaque à l’hippocampe, la dépression entrave l’activité cognitive etc., ce qui facilite l’installation de la maladie.

La prévention est-elle possible ?

La prévention de la maladie d’Alzheimer n’est pas franchement au programme de la médecine. Comme pour beaucoupd’autres maladies d’ailleurs. Les médecins soignent mais ne privilégient que très rarement la prévention. Malgré tout, l’Organisation Mondiale de la Santé donne des indications à suivre.

• alimentation équilibrée, notamment de type méditerranéen ;
• activité physique régulière ;
• arrêt du tabac ;
• limitation de l’alcool ;
• contrôle du poids, de la tension artérielle, de la glycémie et du cholestérol.

En France le Ministère de la Santé conseille :

• vie saine : activité physique, alimentation, activités stimulantes intellectuelles et sociales ;
• limitation des toxiques : tabac, alcool, substances psychoactives;
• limitation des facteurs de risque vasculaires : ’hypertension, diabète ;
• limitation de la consommation de psychotropes, tricycliques, antipsychotiques, benzodiazépines, antihistaminiques…

On remarque que les risques cardiovasculaires semblent corrélés à la maladie d’Alzheimer. En cause le déficit d’oxygénation cérébrale et l’accumulation de déchets toxiques qu’ils génèrent, ce qui fait le lit de la maladie.

Le diagnostic et le repérage précoce de la maladie d’Alzheimer est-il possible ?

En France ou ailleurs, Il n’existe pas de dépistage de routine avant l’apparition des symptômes. Cela pourrait peut-être changer bientôt. Mais pour l’instant, le diagnostic repose sur :

• un entretien clinique ;
• des tests neuropsychologiques ;
• des examens biologiques ;
• une imagerie cérébrale (IRM, PET-scan) ;
• parfois l’analyse du liquide céphalorachidien.

Et ensuite ?

Le médecin oriente vers des consultations mémoire ou des centres mémoire de ressources et de recherche (CMRR).

Et ensuite ?

Ensuite, si l’on n’est pas diagnostiqué Alzheimer jusqu’au trognon, rien ou pas grand chose. Selon mon expérience, quelques conseils ou quelques exercices cognitifs à faire avec un petit livret quii sera vite abandonné.

Il n’y a donc PAS de repérage précoce et c’est seulement quand les troubles deviennent très inquiétants qu’on s’en préoccupe. En revanche je ne saurais dire ce qu’il se passe ensuite dans ces cas-là en dehors du conseil de commencer un parcours du combattant pour trouver une place dans un établissement spécialisé…

La Haute Autorité de Santé (avec des majuscules) dit qu’il faut proposer un PPS. Comprenez un plan « personnalisé » de santé. Qui devrait être élaboré par le médecin. Lequel n’en a peut-être jamais entendu parler. Mais lequel sait très bien que la maladie d’Alzheimer est pour l’heure incurable. Cela donne sans doute l’illusion de faire quelque chose… En réalité les choix sont réduits : maintien à domicile, accueil de jour (rares), hébergements temporaires (rares et couteux), établissements spécialisés (places rares et couteuses). Alors le plan personnalisé…

Prise en charge thérapeutique

La HAS (voir ci-dessus) préconise que le médecin fasse une annonce « explicite » de la maladie au patient et à ses accompagnants. Et qu’il mette en place un PPS.

Cependant, il n’existe actuellement PAS de traitement curatif de la maladie d’Alzheimer. Les traitements médicamenteux disponibles (donépézil, rivastigmine, galantamine, mémantine) ont une efficacité limitée et transitoire. Ils ne stoppent pas vraimebt l’évolution de la maladie. On espère seulement le ralentir un peu, mais ces médicament peuvent entraîner des effets indésirables.

Cette impuissance actuelle est d’autant plus facheuse que l maladie d’Alzheimer est déjà un veritable problème de santé publique. On ne sait pas trop quoi faire, il y a en France 900.000 personnes (peut-être plus) atteintes, on n’a pas assez de centre d’accueil temporaire ou d’établissements spécialisés. Les acompagnants, les aidants s’épuisent rapidement. Et, il faut bien le dire, on n’arrive pas du tout à faire face.

Mais ce n’est pas le pire. Les projections évaluent un doublement de cette population d’ici 25 ans. Alors qu’on n’arrive déjà pas à faire face aujourd’hui… Ce qui nous amène aujourd’hui au maintien forcé à domicile, malgé l’épuisement des aidants. Nous continuons évidement à privilégier les approches non médicamenteuses, c’est légitime et c’est la seule chose que nous avons en rayon : stimulation cognitive, orthophonie, activités artistiques, activité physique adaptée, éducation thérapeutique etc. Quand on peut trouver…

Pronostic et espérance de vie.

L’espérance de vie après le diagnostic est en moyenne de 8 à 12 ans. Elle diminue évidement avec l’âge au diagnostic. Mais il faut savoir que le diagnostic est toujours très tardif. Et, en fin de compte, il ne esemble pas que l’espérance de vie soit plus courte chez les personnes atteintes. En fait, la maladie d’Alzheimer n’est pas une cause de décès.

Quand je lis que pour les patients diagnostiqués à 85 ans, l’espérance de vie est de 3 à 4,5 ans, cela ne me parait pas significativement très différent de l’espérance de vie à cet âge qui est de 4 à 6 ans hors Alzheimer. Sans doute l’Alzheimer favorise-t-elle des complications lors d’autres maladie.

Pour les diagnostiqués jeunes (plus rares), en revanche, la diminution de l’espérance de vie semble plus nette. Pourquoi ? Il semble que la maladie ce soit un facteur de complication pour d’autres affections. Pour ceux qui sont à domicile, le suivi des vaccinations ou des tratements (contre la grippe, par exemple) est souvent plus difficile à assurer. Les comorbidités courantes joue certainement un rôle notamment dans le cas de diabète ou de maladie cardio-vasculaire, par exemple. On meurt donc plus tôt mais pas de la maladie d’Alzheimer.

Y a-t-il des raisons d’espérer ?

Il y a quelques années, je n’en aurais pas vu la moindre. Malgré des annonces régulières, plusieurs fois par ans, de futurs traitements contre la maladie, rien ne se concrétisait. Eh bien, aujourd’hui, je vois une grosse lueur apparaître dans le tunnel.

La recherche explore les biomarqueurs précoces, les tests sanguins, les immunothérapies et de nouvelles stratégies de prévention. La recherche française semble d’ailleurs très active dans ces domaine. Tout cela donnera probablement quelque chose un jour. Mais dernièrement sont apparues des perspectives beaucoup plus proches. Dabord de nouveau médicaments, et ensuite un test précoce.

Le lecanemab et le donanemab sont de nouveaux antiorps anti-plaques amyloïdes. Pour la première fois, on s’attaque à la maladie d’Alzheiner en amont des symptômes. Ces deux anticorps résuisent les plaques amyloïdes. Les essais cliniques montrent une diminution du déclin cognitifs de l’ordre de 27 % pour le premier et de 38 % pour le second. On est encore loin d’un traitement de la maladie mais on ralentit son évolution. Le donanemab a obtenu le feu vert du comité xcientifique d’évaluation des médicaments pour l’Europe. L’autre est en cours d’examen.

Toutefois, ces médicaments sont efficaces seulement au stade précoce de la maladie et vous vous rappelez que nous sommes très mauvais en dépistage précoce. Mais justement, un test de dépistage précoce est en phase de pré-validation au Royaume Uni…

Cette heureuse convergence de trois recherches différentes semble éclairer le bout du tunnel. Cette fois, nous commençons à avoir de vraies raisons d’espérer venir à bout un jour de la maladie d’Alzheimer Et en attendant de la ralentir. Voir mon article sur le FASTBALL, c’est le nom du test.